[편집장 FOCUS] 2024 한국병원경영학회 추계 학술 대회

2024 한국병원경영학회 추계 학술 대회
코로나 이후 공공의료 강화와 지역의료 혁신의 패러다임

 

한휘종 한국병원경영학회장

 

2024 한국병원경영학회 추계 학술 대회가 ‘코로나 이후 공공의료 강화와 지역의료 혁신의 패러다임’이라는 주제로 지난 11월 22일, 국립중앙의료원에서 개최됐다. 이번 학술대회는 대학원생들과 대학생들의 논문 발표에 이어 공공의료를 발전할 수 있는 방안에 대해 논의하는 자리였다. 본 세션 진행에 앞서 한휘종 한국병원경영학회장의 개회사가 있었다. 한휘종 한국병원경영학회장은 “오늘의 주제는 공공의료 발전 방안이다. 익히 알다시피 팬데믹 기간 동안에 우리가 배운 경험 중에 하나, 그리고 절대적인 공감대를 형성했던 것 중의 하나가 공공병원의 역할이었다. 또한 공공의료의 강화라는 것은 정부에서 과거 몇 년 동안 지속적으로 이어 왔던 과제가 아닐까 싶다. 그래서 오늘은 공공의료가 발전할 수 있는 방안과 지방의료원의 트렌드, 그리고 특히 중앙의료원의 역할에 대해 좀 토의할 수 있는 자리를 마련해 보았다. 오늘 이 자리가 대한민국 공공의료에 대해서 조금이라도 생각하고, 정보를 공유하며, 가치를 나누는 시간이 되었으면 하는 바람이다”라고 소감을 밝혔다. 매거진HD는 이번 학술대회에서 발표된 기획 세션 중 유원섭 국립중앙의료원 센터장의 ‘지방의료원 경영문제 핵심과 혁신방안-지역거점 공공병원 육성 정책을 중심으로’와 권용진 서울대학교병원 교수의 ‘지역의료 강화방안’을 심도 있게 짚어보았다.

 

취재. 박하나

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1.

지방의료원 경영문제 핵심과 혁신방안-지역거점 공공병원 육성 정책을 중심으로

유원섭 국립중앙의료원 센터장

유원섭 국립중앙의료원 센터장

 

『오늘의 주제로, ‘지방의료원 경영문제 핵심과 혁신방안’이라는 큰 타이틀로 이야기하고자 한다. 먼저 지방의료원과 관련해서 여러 현장도 가보고, 또 여러 전문가의 의견을 들어보면, 일단 기관 내부적으로 여러 가지 경영상의 문제를 다루는 부분도 중요하나, 기본적으로 지방의료원과 관련된 정책 부분이나 지방의료원의 여러 가지 구조적인 부분들의 개선 없이 지역 주민들의 의료에 잘 대응하기 어렵다는 것이다. 사실 지역에 내려가 보면 진료권, 단위별로 지방의료원뿐만 아니라 규모 있는 병원들이 많은데, 과연 이런 살벌한 의료 경쟁 구조에서 어떻게 협력적인 관계를 이끌어갈 것인지에 대한 부분도 중요하다.

 

그래서 오늘 핵심은 여러 가지 이슈들이 있으나 먼저 지방의료원을 처음 접하는 이들도 있어서 현황 부분을 소개하고자 한다. 그리고 두 번째는 ‘23년 말 전국공공의료기관 228개소 중 지방의료원이 35개소로 운영 중이며, 적십자병원 6개소와 함께 지역거점 공공병원으로 통칭됐다. 그만큼 지역거점 공공병원을 육성하는 방안들이 2005년 이후 계속 진행됐는데 ‘과연 이런 정책들이 정말 잘 진행되고 있고, 그 이후에도 유효한가?’ 봤을 때 여러 가지 문제점과 개선 방안에 대한 큰 틀을 제안하고자 한다.

 

 

지방의료원 현황

 

먼저 현황 부분을 말하고자 한다.

지방의료원은 기본적으로 지역 주민에 대한 의료 사업인데, 결국 핵심은 커뮤니티 하스피탈(community hospital), 그러니까 ‘지역 주민들의 의료에 잘 부응하는 의료기관의 역할’이라고 정의할 수 있다. 설립 방법은 지방자치단체가 신설하거나 매입할 수 있고 필요하면 통합하거나 분원을 설치할 수 있다. 현재 전국의 공공의료기관 228개소 중에서 지방의료원 35개소, 적십자병원 6개소를 묶어서 지역거점 공공병원으로 통칭하고 있다. 최근에 대전의료원, 서부산의료원 건립이 예비타당성 조사면제로 결정되어 2026년 착공, 2028년 준공 목표로 추가 설립을 추진 중이다.

 

지방의료원 사업은 앞서 이야기했듯, 의료 사업 이외에도 공공보건의료 사업, 교육 훈련, 지식 기술 보급, 공공보건의료 시책에 참여, 감염병 관리 등이 다양하게 제시되어 있다. 지역거점 공공병원의 모형 자체는 2005년도에 발표된 보건복지부의 공공보건의료 확충 종합대책에 좀 더 구체적으로 제시되어 있다. 당시에 공공보건의료를 확충하겠다는 중요한 전략을 정부 정책 기조로, 지역 발전 공공병원이라는 모델을 제시했다. 지역거점 공공병원의 기본 모델 자체는 양질의 의료서비스를 제공함과 동시에 투명하고 합리적인 운영, 지역 사회 미충족 보건의료서비스 제공 등의 의료 안전망 역할 제공, 정부 보건의료 정책 시행, 지역 주민과 직원이 운영에 참여할 기회 제공, 정부 및 지방자치 단체 관리와 지원 수용 등 복합적인 역할과 기능을 수행하는 것이다.

 

이러한 지역거점 공공병원 육성을 위해서 지역의 의료 수요, 의료 공급, 지역 특성에 기반한 개별 병원의 역할을 정립해서 지원하겠다는 게 당시 야심 찬 계획이었고, 이를 위해서 시설 장비 현대화, 또 국립대학병원과 의료 인력을 통한 우수 의료진 확보 등 좀 구체적인 방안들이 제시됐다. 당연히 이들 기관에 대한 지속적인 모니터링과 관리를 위해서 공공의료기관 간 서비스 경쟁을 재고해 보도록 하는 방안으로 매년 사업 평가를 하고, 그 평가 결과를 각 기관에 대한 지원 부분에 반영하겠다고 했으며, 투명성 제고를 위해서 원장 공모, 이사회 구성 개편 등 여러 방안 등을 제시한 바 있다.

 

두 번째, 지역거점 공공병원의 구체적인 내용은 다음과 같다.

‘기본적으로 지역의 종합병원, 즉 특별히 주민들이 고민하지 않더라도 급성기 2차 병원 역할을 상정하고, 거기에 맞는 병상 규모와 진료 기능을 확보하도록 설정했다. 예를 들면, 일단 민간 병원과 비교해도 좋은 시설과 장비를 확충할 수 있도록 지속적으로 재투자하는 방안과 의료 행위 기준, 전체 의료의 약 50%를 포괄하는 진료를 제공하도록 하겠다. 양질의 의료 서비스를 보장하기 위해서 진료 지침 등을 통해서 적정 분류를 시행했다. 그 외에도 민간 병원이 제공하기 어려운 포괄적이고 지속적인 의료서비스와 보건 서비스를 제공하고, 그다음에 공공 의료 보건 사업을 위해서 별도의 조직을 두겠다.’라는 부분이 제안된 바 있다.

 

공공병원 경쟁력 강화 부분들은 2005년도에 제안이 됐지만, 사실은 단기간의 정책 추진은 쉽지 않았던 듯 보인다. 이후 2010년도에 지역거점 공공병원 발전 계획이 발표되었고, 당시 배경에는 40개 공공병원 중에서 33개소가 적자, 특히 이제 10년 동안 누적 적자가 한 6천억이 넘는 부분이 제시됐다. 현장에서는 여전히 시설 장비 노후와 우수 인력이 부족하다는 의견들이 있었다. 그래서 이를 개선하기 위해서 여러 가지 제도 개선 지원 방안이 마련되었고, 그중 일부는 현재도 진행되고 있다. 하지만 그렇지 못한 부분도 여전히 남아 있다.

 

지역거점 공공병원 지원 및 육성 정책들은 이후 발표된 각종 정부 정책에 있어서 중요한 부분들을 차지했으나, 2005년 이후 거의 20년 가까이 된 시점에서 다시 되돌아봤을 때, 당초 목표로 했던 ‘포괄적인 종합병원 역량을 갖춘 지역거점 공공병원을 육성하겠다’는 정책 부분들이 매우 미흡했음을 알 수 있다. 그만큼 목표를 달성하기에는 아직 많이 부족한 게 아닌가 판단된다. 지난 8월 30일에 정부가 발표한 의료 개혁 1차 실행 방안을 보면, 20년 전과 똑같이 지역에 있는 포괄적인 2차 병원을 육성하겠다는 것이 주된 내용으로 여전히 다뤄지고 있다. 그래서 결국은 지역거점 공공병원으로 당시 제시됐던 내용을 지금의 관점에서 봤을 때도, 지역에서 허리 역할을 하는 종합병원의 육성 기관들이 여전히 필요하고, 유효하다는 점이다. 그렇다면 과연, 지역 발전 공공병원으로 지정됐던 41개 사의 진료 역량은 어떨지가 사실 궁금하다.

 

 

지방의료원 경영실적 및 진료역량

 

이에 우리가 이 지역거점 공공병원의 기준에 맞춰서 포괄 2차 병원의 기준을 조작적으로 정리하고, 70개 중진료권별로 과연 이런 포괄 2차 병원 역할을 수행하는 지역거점 공공병원이 있는지를 따져봤다. 이에 70개 중 24개 중진료권에는 포괄 2차 병원 역할을 수행하는 지역거점 공공병원이 없었다. 다만 그중에 포괄 2차 병원이 없는 24개 중진료권에는 17개의 지역거점 공공병원이 운영되고 있었다. 만약에 이들 지역거점 공공병원이 포괄 2차 병원의 기능을 수행할 수 있을 정도로 육성이 됐었다면, 현재 24개의 지역거점 공공병원이 없는 중진료권은 7개만이 될 것이다. 그런데 지금은 24개라는 뜻이다.

 

참고로 우리가 의료기관 진료 역량 분석에 참고한 자료는, 당초 정책 목표로 설정했던 진료의 포괄성 이외에 얼마나 급성기 역할을 하는지 수술 비율, 중환자 비율이 함께 포함된 기준이다. 다만 우리가 지역거점 공공병원을 검토했을 때, 그중 몇 개의 의료기관은 ‘과연 포괄 2차 병원 기능을 설정하는 것이 타당한가?’의 부분에서는 의문을 가질 수밖에 없었다. 제일 대표적으로 제주의료원의 경우, 현재 거의 요양병원에 가깝게 운영이 되고 있다. 진안, 울진, 강진도 마찬가지이며, 특히 진안군 같은 경우에는 해당 중진료권의 인구가 100만 가까이 되기는 하지만 시군구 전체 인구가 3만 명이 채 안 되는 지역이다. 그러면 이들 지역에는 별도의 지역 특성에 맞는 공공병원 육성 전략이 필요할 것으로 보인다. 앞서 언급했던, 41개 지역거점 공공병원이 지정은 돼 있으나, 물론 그중에 상당수는 포괄 2차 병원을 육성하는 것이 현재에도 유효할 수 있겠지만, 그렇지 않은 기관도 고려해서 그들 기관에 맞는 육성 전략이 필요하다.

 

지방의료원 현황 소재지는 주로 중소도시에 대부분 많이 분포하고 있다. 대도시에도 일부 존재한다. 병상 규모는 거의 300병상이 채 안 된다. 300병상을 초과하는 종합병원이 되려면 여러 가지 맞춰야 될 기준들이 많아지게 된다. 그래서 대개 300병상을 넘는 기관들은 현재 시점에서는 7개 정도로 파악된다. 다만 300병상과 290병상 사이, 즉 거의 300병상에 근접한 기관들은 또 7개 정도로 파악되고 있다. 특히 우리가 인구 기준, 병상 규모로 구분해서 각각 지역 특성에 맞는 지역거점 공공병원의 육성 전략을 마련한 부분들은 현재 진행되고 있다. 아마 그 내용들은 올해 12월이나 내년 1월 정도에 정리되어 정부의 구체적인 내용에 반영될 수 있도록 노력하겠다.

 

지방의료원 개설 진료과는 앞서 포괄적인 진료 기능에서 설명했는데, 주로 내과, 정형외과, 영상의학과가 일단 기본 핵심 진료과로 모든 의원에 설치돼 있다. 그 외에도 외과, 마취통증의학과, 신경과, 외과, 응급의학과 등은 지방의료원이 주로 운영하는 진료과라 할 수 있다. 생각보다 소아청소년과, 산부인과는 41개소 중의 30개 조금 넘는 기관들이 운영하고 있는데, 사실 ‘이제 의료원에서 운영하지 하겠다’기보다는 실제 인력을 구하기 어렵다 보니 이런 진료과를 운영하고자 하더라도 여러 가지 어려운 상황에 직면한 것으로 파악된다. 그리고 수련기관, 응급의료기관으로 지정돼서 지역거점 지방의료원이 여러 가지 역할을 수행하고 있다.

 

시설 건축 연도는 어찌 됐든 정부의 지원 등을 받아서 지방의료원의 평균 건축 경관 연 수준은 대략 12년 정도 되고, 최근에 여러 가지 기능 보강 등이 진행되고 있다. 그 외에도 응급실, 수술실, 음압격리병실, 분만실, 완화의료병실, 인공신장실 등이 거의 절반 이상 의료기관에서 운영하고 있다.

 

그다음 인력이 제일 중요한데, 평균 인력이 현재 파악하기로 약간의 차이는 있지만, 대략 35명으로 40명을 채 넘지 못한다. 여기에서 문제점은, 진료과도 전문의 혼자 있는 단수 진료과가 많아지게 되니, 사실 입원 환자를 보고 싶어도 야간까지 커버하는 의사가 없다면, 그 해당 진료과를 운영하기 어렵다. 또한 당연히 응급의학과, 특히 응급 수술을 하는 진료 역량 부분들은 해당 진료과 의사가 한 명만으로는 도저히 커버가 되지 않는다. 그래서 병상 규모도 중요하지만, 병상 규모를 넘어서서 24시간 365일 지역 주민들의 포괄적인 의료 필요에 즉시 대응할 수 있는 정도의 의료 기간을 양성하려면, 의료 인력의 확보가 대단히 중요하다. 모두 알다시피 의료인 확보가 올해는 거의 중단되다시피 했고, 내년에도 상당히 전망이 밝지 않은 상황이다.

 

지방의료원 경영 실적 부분에서는, 2012년부터 2022년까지 의료 손익, 의료외손익, 당기 순손익을 보면, 2020년에 의료 손익이 대폭 증가했다. 이것은 코로나 전담병원 지정 등을 하면서 정상적인 진료 기능이 정지되고, 중앙정부나 지자체의 지원금으로 오히려 손익을 맞출 수 있었다. 사실 병원이 장기간 중단하게 될 경우, 환자 대부분이 다른 의료기관으로 옮긴다. 다시 환자를 모으려면 굉장히 오랜 시간이 걸릴 수밖에 없다. 그래서 일주일이나 2주 정도 문 닫는 정도가 아니라 수개월, 장기간 정상적인 진료 기능이 마비되다 보니 지방의료원의 경우, 대단히 큰 어려움을 겪고 있다. 가끔은 지역 주민들이 해당 의료기관에 전화해서 “아직 코로나 전담 병원이 아닌가요?”라고 물어보시는 분도 계신다고 한다.

 

병상 이용률은 지속적으로 감소했다. 그리고 지방의료원의 진료 역량을 봤을 때, 앞서 포괄 2차 병원의 역할을 하는 병원이 어디인지 설명했는데, 보통 진료 시점, 그러니까 2019년 20년, 21년, 22년, 23년 진료 실적에 따라서 약간의 차이는 있지만, 4~5개 정도가 포괄적인 진로 역량 기준을 이미 다 충족한 것으로 보인다. 그중 서울, 부산, 성남이 대표적이다. 충주, 군산은 2019년도에 역량 기준이 충족됐는데, 2023년에 분석한 결과에 의하면 탈락하고, 서귀포 의료기관이 들어왔다. 그만큼 엄격한 기준을 적용해서 조금이라도 미달되면 포괄 2차 기능을 충족하지 못한다고 판단했으나, 실제로는 아마 그 기준에 거의 근접한 기관들이 여러 개 있다고 이해하면 되겠다.

 

현재 지역 발전 공공병원을 육성하는 전략은, 먼저 해당 중진료권에 포괄 2차 병원이 있는지 없는지, 그리고 지역거점 공공병원이 포괄 2차 병원 기능을 충족하고 있는지, 아닌지를 먼저 큰 틀로 구분해야 한다. 그래서 포괄 2차 병원의 기능을 이미 충족하고 있는 것들은 필수의료에 더 집중적으로 역할을 수행하며, 공적 의료 서비스를 제공하는 데 노력해야 한다. 또 포괄 2차 병원 기능이 미충족된 기관들은 일단 포괄 2차 병원 기능 충족을 최우선 경영 목표로 설정해야 할 것임을 제안하려고 준비 중이다.

 

우리는 최근 지방의료원이 과연 어느 정도 의료 수준을 갖고 있느냐를 공공의료 기관뿐만 아니라 민간병원의 종합병원을 같이 비교하면서 연구를 진행하고 있다. 어쨌든 지방의료의 현재 의료 수준을 민간 종합병원과 비교해 보면, 전체적인 평균치보다는 좀 낮은 수준이었다. 그다음에 상급종합병원을 선정할 때, 전문 진료 질병군이 30% 이상 충족되어야 하는데, 진료 질병군도 낮은 비중이 이었다. 수술 비중도 작았다. 더욱이 최빈MDC 포괄적인 진료 기능이 떨어지다 보니 특정 질병군에 대한 진료 비중이 높을 수밖에 없다. 그래서 그 비중은 오히려 더 높은 것으로 보인다. 앞서 말했듯, 코로나 시기를 겪으면서 모든 영역에서 지방의료원이 민간 종합병원에 의해 매우 악화됐다가 최근에 23년 이후에 들어서면서 조금 회복하는 상황을 보여주고 있다.

 

 

지방의료원 경영 문제 핵심과 개선 방안

 

2023년도에 발표됐던 자료에서도 지적된 바와 같이, 정부 정책 부분들이 문제가 있고, 지방의료원 시설장비, 인건비 등 재정 투자로 output을 산출하고 있으나, 기대했던 outcome, impact로 구분해서 과연 어느 정도 영향을 줬는지 봤을 때, 여러 가지 정책적인 부분들이 지역거점 공공병원을 육성하는 부분에서 미흡했다고 지적했다.

 

여기서 지적했던 큰 부분들은 첫 번째, 우수 인력 확보가 필요한 부분보다 제대로 이루어지지 못했다. 또 시설에 대한 규모도 300병상 이상 규모에 부합한 투자가 이루어져야 되는데, 그러지 못했기 때문에 응급, 분만, 외상 등 필수의료 기능을 수행하는 데 한계가 있었다. 또 재정적으로 공익적 의료를 병원의 미션으로 정했음에도 불구하고, 독립채산제로 운영됨으로써 회계상 적자를 표면화 시킬 수밖에 없는 구조(보건소, 보건의료원, 산재병원, 국립정신병원 등과 비교하여 지방의료에만 수익성 가치 기준이 엄격하게 적용됨.)였다. 이에 지자체에 재정 여건이 불리할수록 지방의료원에 대한 재정지원이 더 어려운 구조라고 할 수 있다. 그리고 건강보험 수가가 알다시피 저수가 구조로 비급여를 최소화하고 적정진료를 제공할수록 수익을 내기 어려웠다. 특히 행위별 수가는 진료량이 적은 의료취약자일수록 수익을 내기 어려운 구조였다.

 

그래서 기존 지방의료원 육성지원 사업에 대한 평가는, 중앙정부와 지방자치단체 지역거점 공공병원의 역할과 필요성에 대한 인식이 낮고 지원이 미흡했다. 그리고 기관 특성, 지역 특성을 고려한 지원이 미흡했다. 특히 지방의료 육성을 위해서는 대규모 자금 투자가 필요한데, 그런 정책적 지원을 과연 개별 자치단체나 지방의료원이 감당하기 어려워 이 부분들을 어떻게 해결할 것인지에 대한 부분들의 과제도 제시됐다.

 

종합해 보면, 지역의 의료 제공 체계의 특성, 또 미래의 급격한 인구 고령화 등을 고려해서 지방의료원의 역할과 기능을 재설정하고 거기에 맞는 정책적 지원이 필요하겠다는 부분이다. 그리고 시도 관할의 지방의료원 운영 및 지원에 대한 책무성 및 리더십을 강화해야 한다. 또한 지방의료원 운영 관련 지방자치단체의 적절한 역할 수행에 대한 평가가 필요하다.

 

그리고 재정적으로는 사실 그 기관이 위치한 지역의 역할마다 좀 차이가 있는데, 앞서 말한 것처럼 일단 재무적 성과로 여러 가지 개선의 여지는 있다. 하지만 그런 부분들을 지역 의료협회와 잘 맞춰서 여러 가지 경영 상황을 고려해서 추진할 수 있도록, 지불 보상 방식과 해당 의료기관에 대한 평가 부분의 개선이 필요하지 않으냐는 생각이 든다.

 

마지막으로 제일 중요한 게 모든 정책 방안을 제시하더라도 결국 필요한 의료 인력의 뒷받침이 없이는 절대로 불가능한 부분이라서 일단 상근 인력을 고정적으로 확보해야 한다. 하지만 그보다 유연한 인력 구조를 갖추어서 해당 지역 사회 의료에 대응하는 부분들을 일단 단기적으로 개선하고자 하는 방안을 고민해야 한다. 또한 지역의료원 역량 강화 지원 방안에 대해서, 진료 포괄성을 늘리려면 결국에 거기에 맞는 진료과목과 의료 인력을 확보한 부분이 중요하다. 그래서 이런 부분들을 해당 기관별로 우리가 정책 제안을 하려고 한다. 더욱이 수술도 다빈도 수술을 중심으로 해당 지역에서 더욱 필요가 잘 충족될 수 있는 방안들을 우리가 함께 고민하고 있다.』

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2.

지역의료 강화방안

권용진 서울대학교병원 교수

 

권용진 서울대학교병원 교수

『오늘 발표하게 될 순서는 지역의료의 개념과 강화방안에 대해서 설명하고자 한다. 사실 먼저 지역의료의 개념을 그냥 넘기기에는 앞으로 하게 될 이야기의 범위가 너무 넓어서 먼저 정리하고 그다음 순서대로 진행해야 할 것 같다.

 

 

지역의료의 개념

 

개인적으로 공공의료라는 말을 별로 좋아하지 않는다. 예전에 공공보건의료 사업단장을 해봤기에 나보고 ‘이 말을 왜 좋아하지 않느냐’라고 할 수 있는데, 공공 의료는 전 세계적으로도 영어로 표현해서 학술적으로 논문을 쓰려면 쓸 수가 없는 단어들이다. 그와 관련된 문헌 고찰을 해오라고 하면, 사실 아무도 찾아오지 못한다. 그 이유는 정의가 없기 때문이다. 물론 조작적으로 정의해서 이야기할 수는 있다. 그래서 우리도 조작적으로 정의를 해 봐야 할 것 같다.

 

최근에 지역의료는 공공의료 강화와 필수의료 강화와 중첩된 것 같다. 지역의료가 탄생한 배경은, 수도권 집중 현상 때문인 것 같고, 그것도 엄밀히 보면 서울 집중 현상이며, 더 자세히 들여다보면 소위 빅5 집중 현상이라고 보여진다. 그리고 또 하나의 개념으로는 우리나라가 외국에서 쓰는 개념을 가져다 쓰는 걸 좋아하기에, Aging in Place(에이징 인 플레이스)라고도 이야기한다. 나는 그런 우아한 용어는 잘 모르겠지만, ‘내가 사는 동네에서 의료 접근성을 잘 보장받고 거기서 죽을 수 있으면 좋겠다.’ 이런 개념으로서 ‘지역’을 이야기할 수 있겠다.

 

그런데 여기서 말하는 ‘지역’은 개념이 다르다. 앞서 언급한 수도권 집중 현상에 반사적으로 나온 ‘지역’이라는 개념은, “우리나라 의료기관이 1차, 2차, 3차의 분리는 없다. 커뮤니티 하스피탈(community hospital)이 중요하다”라고 주장해 온 나로서는, 개인적으로 “커뮤니티를 어떻게 할 것인가”에 대한 개념이 되게 중요하다고 생각한다. 그리고 나는 이 지역을 커뮤니티와 동일하게 개념화 시켜봐야 된다고 생각하는 사람이기도 하다.

 

필수의료, 공공의료 정의를 자꾸 설명하는 이유는 이것이 행정구역인지, 아니면 생활권인지, 진료권인지의 개념에 따라서, 구체적으로 어떤 경계를 두고 지역의료를 논할 것인지 결정해야 되기 때문이다. 나는 기본적으로 커뮤니티를 말해 온 사람으로서, 생활권을 중심으로 얘기하는 사람이다. 왜냐하면 의료는 사람이 살아가는 데 있어서 부분일 뿐이지, 전체가 아니라고 생각하기 때문이다. 그래서 자기 삶의 주거지에서의 의료 서비스를 논해야지, 따로 분리해서 진료법을 만드는 것은 아니라고 본다. 더욱이 그 동네에 사는 사람에게 지역의료라는 것을 특별하게 내세운다고 해서 개념화되지 않는다고 본다.

 

그렇다면 생활권 중심이라고 이야기할 때, 나는 전라북도 출신이고, 대학도 전북에서 나왔고, 전라북도 진안군에서 공중보건의사로 오래 일했고, 농민회와 오랫동안 같이 해본 사람이어서 농촌 지역에서 벌어지는 일을 많이 겪어본 사람이다. 무주 사람들은 대전으로 병원에 가지, 전북으로 오지 않는다. 행정 구역은 전라북도 무주군이지만, 대전이 훨씬 가깝다. 그러면 행정구역상 진료권이냐, 생활권이냐를 따져 물어보는 것 자체가 되게 이상하다. 하지만 그럼에도 불구하고, 시군구와 시도라는 행정구역 단위로 쪼갤 수밖에 없기 때문에, 기본적으로 지역 의료의 개념은 행정구역 단위로 보는 게 맞다고 생각한다.

 

그래서 지역 의료를 논하기 위해서는 두 가지 문제를 먼저 고민해 봐야 한다. 첫 번째로, 전국 단일 진료권은 현실이라고 생각한다. 잘 생각해 보면 1970년도에 경부고속도로가 개통됐다. 우리나라에 1970년도에 경부고속도로 개통되고, 서울에서 부산을 하루 만에 차로 간다고 했을 때 당시 얼마나 기뻐했는지 모른다. 철도도 마찬가지다. KTX가 개통되고 2시간이면 전국 생활권이 됐는데, 이 2시간 전국 생활권에서 기차를 타고 서울에 가지 말고, 동네 병원을 가라고 과연 이야기할 수 있는 나라인지 나는 잘 모르겠다. 앞서 말했듯, 나는 사람이 살아가는 게 훨씬 중요하다고 생각하는 사람인데, 그게 가능한지 모르겠다. 그리고 그것 때문에 98년도에 ‘진료권 폐지’를 했는데, 그렇다면 ‘지역의료 강화는 다시 진료권 제도의 부활’을 의미하는 것인지 이걸 한번 생각해 봐야 한다.

 

두 번째는 우리나라는 의료 이용 제한을 하지 않는 나라다. 보험자가 가입자에 대한 이용 제한을 두지 않는 나라라는 것이다. 이는 뭔가 대단히 잘못된 자유주의 철학이 문제인 것처럼 말하지만, 그것은 아니다. 보험자가 국가와 동일시되면서 ‘정치적인 이유로 진료권 제한을 풀고, 가입자 관리를 제대로 못 했다’가 더 맞는 말이다. 그런데 이제 와서 강력한 보험자가 가입자 관리를 지역 규제 형태로 할 것인지, 이 두 가지 방향성에 대해서는 역사적 성찰과 함께 방향이 정해져야 그다음에 문제를 논의할 수 있다. 그런데 그 이야기 없이, 백날 얘기하면 될까? 이런 의문점이 든다. 그래서 나는 이런 한계를 가지고 오늘 발표하고자 한다.

 

비수도권 중심으로 얘기할 것인지, 전달 체계 중심으로 얘기할 것인지는 앞서 말한 것처럼 차이가 있다. 그래서 수도권을 제외한 나머지 지역에서의 의료 체계 개념으로 사용하는 게 좋겠다고 생각한다. 그리고 또 하나는 지역의료의 개념이 국립중앙의료원이 주로 이야기하고 있는 의료 취약지 개념과 중복된다. 그래서 이미 여러 데이터나 지도에서 의료 취약 지수를 만들었고, 또 의료 취약지는 공공의료에서 다루고 있어서 지역의료는 뭐고, 의료 취약지를 다루는 공공의료는 뭔지 나 역시 이해되지 않아서 궁금하기도 하다.

 

그래서 나는 서울을 제외한 지역을 중심으로 논의해 보고, 행정구역 단위로 설계해서 상급종합병원까지 의료 전달 체계의 개념을 포함하는 개념적 틀 안에서, 세 가지 조건에 따른 필수의료의 중복 문제와 공공의료의 중복 문제를 포함해서 얘기하겠다.

 

 

지역의료의 강화 방안

 

강화 방안에 대해 짧게 말하자면, 원래 1, 2, 3차 의료전달체계의 개념은 자원을 중심으로 나눈 것이다. MRI가 대학병원에만 있을 때 1, 2, 3차를 나눈 것으로 생각하면 된다. 그런데 이제는 자원이 평준화됐다. 의료기관과의 차이는 일부 있지만, 동네 의원에 심장 초음파나 내시경이 있고, 신경외과나 정형외과에 가면 MRI 찍을 수 있는 나라는 전 세계에 우리나라밖에 없다. 그래서 국민들 입장에서는 별로 불편하지 않다. 동네 의원 정도에 가도 내가 어떤 과를 골라서 갈 수 있고, 그게 적절하면 별로 불편함을 못 느끼는 의료 시스템이다. 그래서 사실 큰 병원의 개념은 인력에 따라서 나눠지고 있다고 볼 수 있다. 좀 더 세부 분과 전문의를 가진 병원의 차이라는 점이다. 현재 중입자 가속기도 생기고, 장비에 따라서 전문적으로 또 검사하는 것들이 생기지만, 우리나라는 민간 의료원이 돈을 들여 중입자 가속기를 산다고 그걸 금지하는 나라는 아니라는 것이다. 돈이 안 돼서 안 할 뿐이다. 만약 누군가가 몇 조를 들여서 해남에 중입자 가속기가 설치된 큰 병원을 짓는다면 사람들은 암 치료를 받으러 해남에 갈 것으로 생각하는데, 그런 개념에서의 1, 2, 3차는 전통적으로 우리가 얘기하는 것과 다르다고 생각한다.

 

그렇다면, 국민들 입장에서 지역 단위로 이 지역이 최소한 뭘 해결해야 되는지, 서비스 차원에서 봤을 때 나는 가장 중요한 것이 응급이라고 생각한다. 응급은 이유 여하를 불문하고 생명의 촌각을 다투기 때문에 전문의들이 시키는 대로밖에 할 수 없다. 전문의들이 시키는 대로밖에 할 수 없다는 것은, 그 권역 안에서 어느 정도 다 해결이 돼야 한다는 것을 의미한다. 그래서 응급의료와 관련해서는 지역이 어떻게든 해결할 수 있어야 하고 가능해야 한다고 생각한다. 그만큼 응급의료 분야는 지역 거버넌스가 중요하다.

 

그다음 접근성 관점에서는 공급량을 유지해야 되는데, 공급량을 유지하기 위한 목표를 정해야 한다. 지역의 공급량을 유지하기 위한 노력 중 하나가 현재 우리가 논의하고 있는 지역의료 강화에서 인력이라는 부분이다. 그런데 그것이 현행 민간 자원이 없다고 생각하고 백지에 그림을 그릴 수는 없다. 마치 현행 민간 병원들은 다 나쁜 병원이고, 돈만 찾는 병원이니까 공공병원을 만들면 그것과 다를 것이라고 보는 것은, 정말 현실과 동떨어진 얘기라고 생각한다. 일단 현행 민간 자본을 어떻게 우선적으로 활용할 것인지가 중요하다.

 

다음으로 문제는 의료의 질이다. 국민들이 왜 자꾸 서울로 병원에 가는지 살펴보면, 지역의 교수님이 수술을 못 한다는 것이다. 그 이유는 몇 가지가 있을 것 같다. 먼저는 하기 싫어서일 수 있다. 특히 국립대학병원 교수님들이 수술을 열심히 해야 될 이유는 없다. 똑같은 월급을 받고 있는데 굳이 열심히 할 이유가 없다고 생각한다. 그래서 나는 여기다가 최소 시술량 기준을 넣어야 된다고 생각한다.

 

왜냐하면, 내가 서울대병원 공공의사단장을 하면서 충남 서산의 서산의료원에 의사들을 계속 보냈는데, 가서 보니까 충남 전체에서 뜨는 응급의료 헬기의 48%가 충남 서산의료원에서 뜨는 것이다. 그런데 충남 서산의료원은 지역의료기관으로 지정돼서 응급의료 전문의가 4명이나 있다. 그런데 계속 헬기를 띄우는 것이다. 가서 봤더니 간호사도 모자라고, 수술할 수 있는 인력이 하나도 없는 것이다. 그래서 서산의료원에 가서 “아니 왜 응급의료 전문의가 4명이나 있는데 서울대병원으로 자꾸 보냅니까?”라고 물었더니, “선생님 여기는 외과도 한 명이고요. 모두 밤에 수술을 못합니다. 마취과도 없고, ICU에서 사고 나면 봐줄 간호사도 없어요”라고 말하는 것이다. 그리고 개인적으로 서산의료원장님을 잘 알아서 “선배님 이건 좀 아니잖아요. ICU부터 간호사를 채우셔야지 애들 보내라고 해서 교수들 보냈더니 이게 어떻게 된 겁니까?”라고 말했더니, 나한테 바로 화를 내시며 “권 교수! 내가 1억이든, 2억이든 달라는 대로 줄 테니까 가서 간호사 좀 데려와 봐라”라고 하는 것이다. 그래서 그때 간호 인력이 굉장히 중요하다고 느꼈다.

 

의사보다도 지금 지역의료에 있어서 핵심적인 문제는 간호 인력이다. 숙련된 간호인력을 넣고 의사를 생각해야지, 의사들을 백날 보내봤자 두석 달 안에 다 나올 것이다. 4억을 줘도 안 가는 이유는 가서 도와줄 간호사가 없기 때문이다. 안 가는 것이 아니라 못 가는 것이다. 그래서 최소 시술량 기반의 공급 계획을 짜는 게 중요하고, 팀 접근을 유지하는 게 굉장히 중요하다고 생각한다.

 

그래서 기본적으로 지역 자치를 해야 된다고 본다. 왜냐하면 DJ 정권 이후로 국가가 지방분권을 하는데, 의료만 중앙집권으로, 거꾸로 왔다가는 정책이 이해되지 않는다. 당시 건강보험을 통합하고 중앙정부가 그립(장악력)을 더 세게 잡는 형태로 우리나라 의료 정책은 지방분권과 반대로 왔다. 특히 공공의료에 관한 것이나 지역 의료에 관한 내용들, 응급 의료에 관한 내용, 건강보험 통합 등이 모두 중앙집권으로 국가의 권력을 강화해야 한다는 특정 정책 집단의 이해와 요구를 반영하게 됐다. 이는 지방분권이라는 세계의 흐름하고도 역행하는 형태로 우리나라 제도가 거꾸로 온 것이다. 사실상 중앙정부가 자기들의 권력을 유지하고 싶어 했던 그 이해와 교묘하게 복지부의 이해, 그리고 정책 전공자들의 이해가 맞아떨어지면서 우리나라는 지난 20년간 분권화를 안 하고, 중앙집권하는 형태로 계속해서 정책을 끌고 왔다. 그러다 보니 지금 시도지사들이 자기 시도민들의 응급 의료 문제를 해결하거나 자원을 조정할 권한이 없는 것이다. 그래서 시도 의사회에 할 일이 없어졌다. 국립대학교 병원장이 시도지사를 만나서 시도 의사회장과 우리 지역의 응급 문제는 어떻게 해야 될까를 논의해야 되는데, 아무도 하지 않는다. 시도지사는 중앙정부가 알아서 하겠지, 하면서 내버려두고, 국립대 병원장들은 중앙정부에다 뭘 해달라고 요구만 하고 있고, 시도 의사회는 의사협회에 수가만 올려달라고 하고 있는 상황이다. 이것은 중앙정부가 그렇게 제도를 만들어 왔기 때문이다.

 

그래서 나는 지금이라도 지방분권으로 거버넌스를 분산하지 않으면 지역 의료 문제를 해결하기 어렵다고 생각한다. 특히 응급의료부터 분산하는 것이 좋고, 참여와 협력, 통일성, 응급의료 우선 전략 등이 핵심이다. 더욱이 응급의료를 중심으로 한 거버넌스의 분산, 지방분권화가 안 되는 이상, 아무리 중앙정부가 핸들링해도 지역에서 핑계만 댈 뿐 이야기하지 않을 것이다. 쉽게 말해, b라는 중소병원이 전북대병원에 전화해서 “전북대병원에서 이런 환자는 받아줘야지”라고 얘기할 수 있지 않으면 문제는 해결되지 않는다는 것이다. b라는 중소병원이 전북대 병원에다 환자를 보냈더니 전북대 병원이 “우리는 못 합니다. 오늘 의사가 없어서 못 보는데요. 다른 데로 가세요”라고 말하면 그만이라는 것이다. 이것은 절대 숫자로 해결되지 않는다.

 

그래서 지방정부, 지역 의사회, 지역의 상급종합병원장 등 이들이 모여서 지역의 문제를 해결하기 위해서 자기들이 머리를 맞댈 수 있는 시간, 기회, 돈, 그리고 뒷받침하는 인력을 주는 것이 가장 중요한 지역의료 강화 방안에 시작이라고 생각한다.

 

한 가지만 더 예를 들자면, 대구 시내에 대학병원이 5개나 있다. 그런데 대구와 경북을 다 합쳐도 심장 수술을 하는 어린이의 숫자가 줄었을 텐데, 왜 5개 병원에 다 심장센터가 있어야 하나? 그 교수들은 자기가 가르칠 대학원생 때문에 있어야 하는 것인지, 아니면 왜 있어야 하는 것인지 모르겠다. 그렇다면, 정부가 공급을 구조조정 해줘야하는 거 아닌가. 교수들이 한 곳에서 같이 근무하면 된다. 그래서 국공립 국립 심장센터로 만들든지, 하나로 조정해 주면, 인력도 안 모자란다. 나는 인력이 모자란다는 말도 사실 잘 이해가 되지 않는다.

 

그래서 첫째로, 지역 의료 강화 방안 중 또 하나의 핵심은 공급의 구조 조정이다. 현행 의료기관들을 그대로 놔두고 수요가 줄었는데, 공급 체계를 구조조정 하지 않고 어떻게 공급 적정성을 맞춘다는 건지 사실 잘 이해를 못 하겠다. 어떻게 하든지 간에 수요가 바뀌면 공급은 구조조정 되어야 한다. 그런데 대학병원 교수들이 소속된 기관에서 다른 기관에 근무할 수 없으니까 5개 병원 모두에게 “전공의를 줘라. 펠로우를 줘라”라고 하는데, 전공의들이 가야 전공의를 만들어주는 것이다. 다섯 개를 합쳐서 운영하면 충분히 전공의도 있고, 연구도 되고 환자도 볼 수 있을 텐데, 누가 칸막이를 쳐놓은 것인가! 교육부인지, 복지부인지 누군가는 칸막이를 쳐놓은 것이다. 그래 놓고 계속 다른 데에서 문제를 해결하려고 하고 있다는 게 나의 의문점이다.

 

내가 생각하기에 하나로 예시를 들자면, 민간 의료기관을 버리지 말고, 민간 의료기관을 A형, B형, C형, D형 형태로 유형화하는 것이다. 그 지역마다 기본적으로 할 수 있는 영역들이 있고, 모자라는 부분이 있을 테니, 그런 형태로 유형화해서 지원하는 게 어떨지 생각이 든다.

 

두 번째, 의사 인력은 단기적 수급 대책이 필요하지만, 그것의 핵심은 공공 의대도 아니고 의사 인력 직원도 아니다. 당장 10년 안에 문제가 생길 텐데, 10년 뒤에 나올 의사들 가지고 이렇게 싸우고 있는 게, 뭐 하는 건지 잘 모르겠다. 당장 어떻게 보낼지를 생각해 봐야 한다. 단기 대학원을 만들어서 당장 어떻게 보낼지를 생각해야 된다고 계속 주장하는 사람이다.

 

세 번째, 원격협진 전문병원 얘기를 꺼낸 것은, 어떻게 해도 세부 분과로 나뉘어 있는 현재 상황에서 이를 사람으로 채울 수 없을 것이다. 그렇다면 어떤 병원에 특정과 전문의가 필요하면, 원격으로 전국을 커버할 수 있는 국립 지역의료 원격협진 전문병원을 하나 만들어서 거기에 계신 교수님들이 밤이든, 낮이든 컨설턴트를 해 줄 수 있게 하자는 게 나의 주장이다.

 

네 번째, 핵심은 간호 인력이다. 일본도 자꾸 동경으로 간호사들이 와서 문제라고 한다. 20대의 젊은 여자가 멋진 남자를 찾아 대도시에 가는 것을 어떻게 막을까. 나는 말도 안 되는 얘기라고 생각한다. 면허로 통제할 거면 지역 제한 면허를 간호 영역에 먼저 줘야 한다고 생각한다. 지방 정부가 간호 대학을 만들고, 지역 단위 면허로 줘서 최소한 지역 단위에서 간호사들이 일할 수 있게끔 무언가를 만들어 놔야 그 사람들이 서울에 오지 않을 것이다.

 

나는 줄곧 응급의료 지역 자치를 강화해야 된다고 말해왔고, 시도 응급의료위원회가 이미 응급의료법에 있다. 여기다 권한을 어떻게 실어주고, 거버넌스를 어떻게 할 것인지의 문제다. 지금처럼 돈을 주지 말고, 시도가 이 위원회에서 계획을 세워 중앙정부에 신청하고, 그 신청한 것에 대해 평가하며 그에 맞게 돈을 주는 방식으로 바꾸면 된다. 그만큼 현행법에서 크게 안 바꾸고도 복지부 지침으로도 바꿀 수 있다고 주장한다.